Урок 3. Алгоритм первой помощи: вторичный осмотр

По результатам первичного осмотра, который мы рассматривали в предыдущем уроке, мы приняли решение о критичности\стабильности пострадавшего, а следовательно, и решение о срочности доставки пострадавшего к медикам или же, наоборот, о необходимости прибытия медработников к пострадавшему. Далее предстоит не менее серьезная и ответственная работа, и о ней мы поговорим в этом уроке.

В ситуации, когда у нас есть время до приезда специалистов после проведения первичного осмотра и устранения критических состояний, угрожающих жизни пострадавшего здесь и сейчас, мы переходим к следующим шагам алгоритма.

Содержание:

• Быстрый осмотр на травмы
• Сфокусированный осмотр
• Вторичный осмотр
• Повторный осмотр
• Проверочный тест

Чтобы идти дальше, давайте вспомним, как выглядит наш алгоритм в общем виде:

После первичного осмотра нам надо ответить на следующие вопросы, чтобы понять куда двигаться дальше:

• Пострадавший терял сознание или падал?
• Механизм травмы мог привести к сочетанным (множественным) травмам?

Если наш ответ положительный, необходимо переходить к быстрому осмотру на травмы. Если отрицательный, то можно сфокусировать внимание на конкретной травме.

Разберем подробнее эти варианты.

Быстрый осмотр на травмы

Нам необходимо провести осмотр на травмы, если:

• пострадавший терял сознание, падал или же сейчас находится со сниженным уровнем сознания;
• механизм травмы мог привести к сочетанным травмам.

Для этого нам необходимо осмотреть и пальпировать (ощупать руками) пострадавшего, чтобы обнаружить возможные травмы на его теле.

При осмотре на травмы начинаем двигаться от наиболее важных участков и далее по порядку. При этом мы будем тактильно проверять части тела пострадавшего на необычные свойства, такие как неестественный изгиб конечности, выпирающие кости под кожей или асимметрия, если мы говорим, например, про ключицы.

Вот порядок частей тела, по которому мы будем двигаться при осмотре на травмы:

При осмотре на травмы важную роль играет алгоритм осмотра, но практический навык важнее, как мы уже говорили в начале, и его надо отрабатывать.

Осмотр на травмы у пострадавшего – важный этап предоставления первой помощи, который включает в себя систематическую оценку различных частей тела. Разделим процесс осмотра на тезисы для ясности:

1. Надбровья, лоб, теменная, височная и затылочная области. Внимательно осмотрите наличие повреждений, ушибов или ссадин в этих областях. Ощупайте кости черепа на наличие деформаций или болезненных участков.
2. Лицевой череп. Проверьте состояние лицевого черепа, исключая наличие смещений, переломов или деформаций.
3. Шейный отдел позвоночника. Постарайтесь не двигать шею пострадавшего. Оцените возможные повреждения шейного отдела позвоночника, обращая внимание на болезненные точки или необычные деформации.
4. Ключицы, лопатки, плечевые суставы. Осмотрите область ключиц, лопаток и плечевых суставов на наличие переломов, смещений или других повреждений.
5. Грудная клетка (все ребра). Пальпируйте все ребра от подмышек, выявляя возможные переломы, ссадины или подкожные кровоизлияния.
6. Живот (по четырем квадратам). Проведите осмотр живота, делая легкие массажные движения в каждом из четырех квадрантов, выявляя наличие боли, опухолей или деформаций. Обратите внимание на цвет кожи.
7. Поясничный отдел позвоночника. Оцените состояние поясничного отдела позвоночника, обращая внимание на болезненные точки или признаки травм.
8. Таз. Исследуйте тазовую кость на наличие повреждений, смещений или болезненных точек, сжимая и разжимая таз.
9. Нижние конечности. Проверьте ноги, оценивая наличие переломов, ссадин, синяков или отеков.
10. Верхние конечности. Осмотрите руки и пальцы, обращая внимание на признаки переломов, ссадин, отеков или деформаций.

Этот систематический подход к осмотру травм у пострадавшего поможет выявить возможные повреждения и определить необходимость дальнейших мер по оказанию первой помощи.

По результатам быстрого осмотра на травмы мы можем сделать для себя выводы касаемо того, какие травмы имеются у пострадавшего и какие ограничения по перекладке и транспортировке дают нам эти травмы.

Если мы уверены, что у человека отсутствуют серьезные травмы, например, спины и шеи, мы вполне можем перевести человека в боковое устойчивое положение при необходимости:

Такое положение позволяет нам не опасаться, что у пострадавшего может запасть язык или его верхние дыхательные пути будут заблокированы рвотными массами. Но все равно надо периодически контролировать дыхание пострадавшего, пока вы ждете прибытия медиков.

Если же у пострадавшего есть тяжелая травма спины, то перекладывать и транспортировать следует только при крайней необходимости.

Сфокусированный осмотр

Если мы знаем, что пострадавший не терял сознания, не падал, механизм травмы локальный, и мы верим пострадавшему, можно не проводить быстрый осмотр на травмы, а сфокусировать наше внимание на осмотре травмы по указанию самого человека.

Например, такой осмотр может быть в случае, если пострадавший только повредил связки голеностопа. По результатам осмотра мы принимаем меры по стабилизации, облегчению состояния и подготовке к транспортировке.

В нашем случае мы можем аккуратно снять обувь с ноги человека, пока не начался отек, приложить холод, обеспечить комфорт и организовать оказание медицинской помощи.

Вторичный осмотр

Если мы провели быстрый или сфокусированный осмотр на травмы и у нас есть время до прибытия медицинской помощи, мы можем провести вторичный осмотр. Этот этап позволяет нам получить больше информации о пострадавшем.

В экстренной ситуации, когда вы транспортируете пострадавшего в медицинское учреждение, вторичный осмотр может выполняться в пути.

Что же входит в алгоритм осмотра:

• Привлечение помощников/родственников.
• Оценка параметров дыхания (частота, объем движения грудной клетки, ритмичность).
• Оценка параметров гемодинамики (пульс/давление).
• Оценка функционирования нервной системы.
• Оценка уровня сознания (шкала Глазго).
• Оценка температуры тела (переохлаждение/перегрев).
• Полный осмотр на травмы.
• Опрос (сбор анамнеза).

Кстати, по поводу шкалы Глазго рекомендуем посмотреть это видео:

Теперь рассмотрим каждый пункт подробнее.

Оценка параметров дыхания

Целью нашей оценки и измерений частоты дыхательных движений (ЧДД) являются:

• обнаружение признаков жизнеугрожающих состояний;
• количественное измерение адекватности дыхания;
• контроль изменения состояния дыхания по времени;
• принятие решения об искусственной вентиляции.

Число дыхательных движений (ЧДД) ­– это число циклов «вдох-выдох» за минуту.

Подсчитывать число дыхательных движений мы будем также по трем признакам «смотри, слушай, ощущай», как и во время первичного осмотра, когда мы определяли наличие дыхания у пострадавшего. Только теперь нам надо еще посчитать число дыхательных движений в минуту.

Также мы можем обратить внимание на тип и качество дыхания. Типов дыхания мы можем различить три: грудной, брюшной или смешанный. А к характеристикам качества дыхания будут относиться глубина и ритм.

Признаками неадекватного дыхания для нас будут являться следующие:

• дыхательные шумы;
• внешние признаки дефицита кислорода (цианоз, сниженный уровень сознания, поза треноги, усилия при дыхании: трепетание ноздрей, напряженные губы, вспомогательная мускулатура);
• сниженная оксигенация.

Вот что такое цианоз:

А так выглядит поза треноги:

Оксигенация – это степень насыщения (сатурации) крови кислородом; это важный индикатор состояния дыхательной функции и общего физического состояния человека. Обозначается она как SpO2. 

Для определения сатурации можно использовать прибор под названием пульсоксиметр:

Если же этого прибора у вас нет, оксигенацию измерить вы не сможете.

Пульсоксиметрия – это методика определения количества кислорода, связанного с гемоглобином, в артериальной крови.

К каждой молекуле гемоглобина может присоединится до четырех молекул кислорода. Средний процент насыщения молекул гемоглобина является кислородной сатурацией крови. 100% сатурация означает, что каждая молекула гемоглобина в исследуемом объеме крови переносит четыре молекулы кислорода.

Нормой оксигенации является показатель выше 95%. Снижение оксигенации ниже этого значения дает нам серьезный повод к беспокойству, поскольку оксигенация изменяется нелинейно.

Оценка параметров гемодинамики

Компонентами кровообращения в теле человека являются работа сердца и состояние кровеносных сосудов. Основные анатомические элементы – это сердце и кровеносные сосуды (артерии, вены, капилляры). Для оценки кровообращения пострадавшего нам необходимо будет определить пульс и артериальное давление, если у вас есть при себе тонометр.

Пульсом мы называем периодические удары, которые вызваны пульсовой волной, проходящей по сосудам вследствие сокращения сердца и выброса из него порции крови.

Целью измерения пульса для нас будут подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также качественная оценка состояния кровообращения. Важными качественными параметрами для нас служат наполнение и ритмичность. О наполнении вы можете судить по силе, с которой вы ощущаете пульсацию крови.

Посмотрите на нормы ЧСС для людей в разном возрасте:

Показатель ЧСС у взрослого ниже 60 будет признаком брадикардии, а выше 100 (в покое) – признаком тахикардии.

На теле человека много мест, где мы можем измерить пульс:

• запястье, под большим пальцем (лучевая артерия);
• область висков (височная артерия);
• подколенный сгиб (подколенная артерия);
• сгиб в месте соединения таза и ноги (бедренная артерия);
• локтевой сгиб (плечевая артерия);
• на шее (сонная артерия).

Чтобы было проще сориентироваться, посмотрите на иллюстрацию ниже:

Самые часто используемые – это лучевая артерия на запястье и сонная артерия на шее. Эти места зачастую не заблокированы для доступа одеждой даже в холодное время года.

Вот так можно измерить пульс на лучевой артерии:

А так – на сонной:

Чтобы измерить пульс, необходимо найти пульсирующую точку и прижать к ней три пальца. После этого остается только посчитать количество пульсаций в минуту.

Важно помнить, что нельзя измерять пульс большим пальцем. А также нужно учитывать, что может быть пульс на сонной артерии при отсутствии пульса на периферии, например, из-за холода, о чем мы говорили выше.

Следующий показатель кровообращения, который нас интересует, – это артериальное давление (АД).

Артериальное давление – это давление, которое кровь оказывает на стенки кровеносных сосудов, или, по-другому говоря, превышение давления жидкости в кровеносной системе над атмосферным. Оно определяется объемом крови, который выталкивает сердце, и сопротивлением сосудов в ответ на такой выброс.

Давление в кровеносной системе создает условия, при которых кровь может доставлять кислород и полезные вещества по всему организму. Чтобы АД оставалось в пределах нормы, сердце должно справляться с ролью насоса, а сосуды – сохранять свою эластичность. АД является одним из жизненно важных показателей функций организма.

В момент сокращения сердца и выброса крови в сосуды давление будет достигать своего максимума, а в момент расслабления сердечной мышцы давление будет минимальным. Именно поэтому при измерении артериального давления мы получаем две цифры, например, эталонные 120/80 мм рт. ст. Первая цифра характеризует максимальное АД в момент выброса крови и называется систолическим. Вторая отвечает за минимальное АД в момент расслабления сердца, такое давление называется диастолическим.

Однако есть границы, за пределами которых показатели АД будут тревожным симптомом. Так, давление выше показателя 140/90, если оно еще и имеет тенденцию расти, требует внимания специалистов.

Нормы артериального давления по возрастам вы можете увидеть ниже:

Для нас в рамках первой помощи, например, резкое понижение артериального давления вкупе с другими косвенными признаками, такими как бледная, липкая кожа и повышенный пульс, может говорить о внутреннем кровотечении.

Объем первой помощи не позволяет нам каким-то образом помочь пострадавшему с внутреннем кровотечением, поэтому для нас такой человек будет критичным и нестабильным и будет нуждаться в максимально скорой медицинской помощи.

Целью измерения артериального давления будет являться количественное измерение состояния кровообращения, контроль изменения состояния кровообращения и обнаружение признаков жизнеугрожающих состояний.

Надо помнить, что напряжение мышц, физическая нагрузка, волнение – все эти факторы будут влиять на показатели АД. В ситуации оказания первой помощи, когда с человеком произошел какой-то несчастный случай, будет присутствовать как минимум волнение. В этом случае мы можем определить проблему, если параметры давления сильно выходят за границы как в сторону повышения, так и в сторону понижения, а также можем наблюдать за динамикой, периодически повторяя измерения до приезда скорой.

Оценка функционирования нервной системы

Оценка нервной системы пострадавшего позволяет нам определить возможность сознательной деятельности, которая непосредственно влияет на поддержание жизни. Эта деятельность включает в себя такие процессы, как дыхание, перистальтика, кровообращение.

Оценку уровня сознания мы провели на стадии первичного осмотра. На этом этапе оказания первой помощи нам также доступна оценка состояния зрачков пострадавшего:

Состояние зрачков позволяет нам судить о состоянии головного мозга и наличии жизнеугрожающих состояний. Такая оценка необходима при черепно-мозговых травмах и неврологических проблемах:

Для начала необходимо оценить форму, размер и симметричность зрачков пострадавшего при обычном освещении. В нормальном состоянии зрачки должны быть круглыми и симметричными, а их диаметр составлять 2-6 мм. Допускается разница диаметров зрачков в 1 мм.

Далее проверяем реакцию зрачков на свет при помощи фонарика. Проверяем оба зрачка по очереди. Зрачок, на который мы светим, в норме должен реагировать на источник света сужением, которое сохраняется, пока присутствует свет рядом с глазом, а после удаления источника света зрачок расширяется.

Следующий этап – это повторить тест с реакцией зрачков на свет, но теперь мы наблюдаем за неосвещенным зрачком. Неосвещенный зрачок должен повторять реакцию освещенного зрачка.

Это состояние зрачка в темноте:

А это состояние зрачка на свету:

Также посмотрите на ненормальную реакцию зрачков на свет:

Все отклонения от нормы должны вызывать опасения, необходимо сообщить эти сведения врачам скорой помощи.

Шкала комы Глазго

Шкала комы Глазго (GCS) – это клиническая шкала, которая используется для надежного измерения уровня сознания человека после черепно-мозговой травмы. Эта шкала оценивает человека на основе его способности выполнять движения глаз, говорить и двигать своим телом. Эти три типа поведения составляют три элемента шкалы: глазной, вербальный и моторный.

Шкала была разработана нейрохирургами университета Глазго, за что и получила такое название. Впервые шкала была опубликована в 1974 году в журнале Ланцет [Teasdale G., Jennett B., 1974]. Сегодня же эта шкала получила широкое распространение у разных специалистов. Такое признание шкала Глазго получила благодаря своей простоте в применении и высокой степени информативности.

Состояние пострадавшего мы можем оценить по трем признакам:

• открывание глаз (E, Eye);
• речевая реакция (V, Verbal);
• двигательная реакция (M, Motor).

Каждый признак оценивается в баллах, а полученные балы суммируются следующим образом:

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

• 15 баллов – сознание ясное
• 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
• 9-10 баллов – сопор (оцепенение, вялость, сон)
• 7-8 баллов – кома-1
• 5-6 баллов – кома-2
• 3-4 балла – кома-3

Помимо прочего, важно оценить температуру тела.

Оценка температуры тела

Значительные отклонения от нормальных параметров могут указывать на жизнеугрожающие состояния. Параметры таковы:

Целями измерения температуры для нас будут количественная оценка состояния организма, контроль изменения состояния, определение активности воспалительных процессов и выявление жизнеугрожающих состояний. К таким состояниям в контексте температуры можно отнести переохлаждение, перегрев или экстремальный воспалительный процесс.

Опрос (сбор анамнеза)

Даже в ситуации, когда медицинская помощь прибудет довольно скоро, будет лучше провести опрос и собрать данные о пострадавшем, если у вас есть свободное время. Например, это может быть очень полезно в случае, если пострадавший с вами был в сознании, а к моменту приезда скорой потеряет сознание, ведь тогда медики не смогут сами собрать анамнез.

Есть несколько видов опросов.

Опрос по алгоритму «ЖАЛОБА»:

• Жалоба/симптом. Спрашиваем у пострадавшего что болит, на что жалуется.
• Аллергия. Были или есть сейчас какие-то аллергии.
• Лекарства. Какие лекарства принимал.
• О других заболеваниях. Есть ли какие-то заболевания, хронические или в текущий момент.
• Брюха наполненность. Когда и что ел последний раз.
• Анамнез (обстоятельства, приведшие к заболеванию/травме). Расспрашиваем пострадавшего о том, что привело к происшествию.

Есть и еще один алгоритм-опросник, предназначенный для сбора информации о боли у пострадавшего.

Оценка боли (НОПРСТ):

• Как Началась боль?
• Что Обостряет ее?
• Подробности о боли (какая она?)
• Распространение боли (куда отдает?)
• Сила боли (от 1 до 10). Где 1 – это самая незначительная боль в жизни пострадавшего, а 10 – это самая сильная боль, которую он испытывал когда-либо.
• Тайминг боли (постоянная/приступ? Как давно началась?)

Все ответы записываем и передаем медикам при необходимости. Данные, полученные после такого опроса, могут оказать большую помощь специалистам при оказании медицинской помощи пострадавшему.

Повторный осмотр

В ситуации, когда вы провели все предыдущие шаги алгоритма оказания первой помощи, а медики все еще не прибыли к вам на место происшествия, необходимо периодически проводить повторный осмотр пострадавшего.

Состояние человека может изменяться с течением времени, поэтому надо контролировать показатели, чтобы вовремя обнаружить критическое ухудшение. Проводить повторный осмотр для критичного пострадавшего необходимо раз в 5 минут и раз в 15 минут для некритичного.

Алгоритм осмотра выглядит следующим образом:

1. Первичная оценка состояния пострадавшего. Повторяем первый шаг нашего алгоритма.
2. Измерение жизненных показателей. Определяем уровень сознания, ЧСС, ЧДД, АД и сатурацию по возможности.
3. Сфокусированный осмотр по выявленным травмам и заболеваниям.

Теперь становится понятно, насколько сложен человеческий организм, как много различных взаимосвязанных процессов в нем происходит одновременно. Но при этом вы знаете, что есть достаточное количество признаков и параметров, по которым, даже не являясь медицинским работником, можно определить состояние человека и выявить нарушения в работе его организма.

Таким образом, применяя алгоритмы осмотра на травмы, вторичного и повторного осмотра, вы сможете собрать больше данных о пострадавшем, выяснить больше подробностей, чтобы скорая медицинская помощь смогла быстрее и эффективнее среагировать на вызов и помочь. А также на случай, если вы окажетесь единственными, кто застал пострадавшего в сознании и смог с ним пообщаться.

Проверьте свои знания

Если вы хотите проверить свои знания по теме данного урока, можете пройти небольшой тест, состоящий из нескольких вопросов. В каждом вопросе правильным может быть только один вариант. После выбора вами одного из вариантов система автоматически переходит к следующему вопросу. На получаемые вами баллы влияет правильность ваших ответов и затраченное на прохождение время. Обратите внимание, что вопросы каждый раз разные, а варианты перемешиваются.

Следующий урок посвящен черепно-мозговым травмам.

Дима Калюжный