Урок 2. Алгоритм первой помощи: первичный осмотр

Первый урок мы закончили на рекомендации следовать алгоритмам и правилам оказания ПП, что будет вашей страховкой с юридической точки зрения, а пострадавшему даст максимальный шанс на удачный исход при несчастном случае (НС).

Теперь давайте поговорим об алгоритмах первой помощи. Алгоритм дает нам возможность спокойно идти шаг за шагом в стрессовой ситуации при оказании ПП пострадавшему. Но только если вы уделили достаточно времени для отработки этого алгоритма на тренировках.

Стоит отметить, что при возникновении чрезвычайной ситуации, человек, ставший свидетелем, испытывает стресс, в результате чего мысли и действия путаются, из-за чего даже при наличии желания и стремления помочь сделать это будет затруднительно. Однако, зная алгоритм, вы всегда знаете, что делать. И какая бы ни возникла ситуация, алгоритм всегда работает.

Содержание:

• Алгоритмы АВС и ITLS
• Оценка ситуации и обеспечение безопасности
• Общее впечатление о пострадавшем
• Оценка уровня сознания
• Критические состояния
• Выводы по результатам осмотра
• Проверочный тест

Алгоритмов оказания ПП существует несколько. Они характеризуются спецификой травм, ориентацией на конкретные места, где эти травмы могут произойти, или же просто различаются по трактовке действий. Давайте рассмотрим некоторые из них.

Алгоритмы ABC и ITLS

Самый доступный – это алгоритм ABC. Он позволит даже не разбирающемуся в медицине человеку в кратчайшие сроки предпринять необходимые меры для спасения жизни пострадавшего. ABC – сокращение от английских слов:

• Airway– проходимость дыхательных путей.
• Breathing– дыхание.
• Circulation– кровообращение.

Вкратце порядок наших действий в рамках алгоритма ABC выглядит следующим образом:

Кровотечение также является важным моментом, т.к. человек может быстро потерять кровь и все ваши манипуляции будут бессмысленны. Поэтому необходимо остановить кровотечение прежде, чем начинать «качать».

После каждых пяти циклов проверяйте ABC. Т.к. ситуация может измениться, необходимо проводить постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

После восстановления жизненных функций придайте пострадавшему безопасное боковое положение. Таким образом можно спокойно дождаться скорую помощь, не переживая, что человек задохнется.

ABC – это простейший базовый вариант, в котором сделан упор на спасение пострадавшего, когда ему необходима сердечно-легочная реанимация:

Этот алгоритм проще освоить, но в его простоте кроется и его недостаток. Здесь мы не учитываем некоторые другие факторы, угрожающие жизни и здоровью человека. Поэтому существует другой алгоритм, который охватывает больше нюансов.

В рамках алгоритма ITLS (International Trauma Life Support) наши возможности по оказанию первой помощи шире, но и тренировать такой алгоритм сложнее.

В общем виде алгоритм выглядит следующим образом:

Теперь давайте подробнее рассмотрим первичную оценку. Цель первичного осмотра – оценка жизненных функций пострадавшего и принятие решения о неотложных мероприятиях для оказания помощи. На первичный осмотр тратится не более минуты. И помните, что шаги алгоритма должны выполняться именно в таком порядке.

Оценка ситуации и обеспечение безопасности

Обо всем по порядку.

Выявление и устранение угроз, действующих как на пострадавшего, так и на спасателя

Первый и очень важный шаг, который вы, как спасатель, должны сделать, когда обнаружили пострадавшего, это убедиться, что именно вам ничего не угрожает. Первое правило спасателя говорит о том, что нельзя увеличивать количество пострадавших. Если вы не в состоянии обеспечить свою безопасность при непосредственном оказании ПП пострадавшему, то необходимо вызвать для помощи соответствующие службы.

Например, вы стали свидетелем того, как человека ударило током от оборванного высоковольтного провода. У вас нет возможности обесточить этот провод, и в этом случае вы вызываете специалистов, которые отключат электричество на этом участке, чтобы можно было оказать ПП.

Ваши попытки, например, оттолкнуть человека, которого бьет током, деревянной доской, как многих из нас учили в школе, с большой долей вероятности закончатся тем, что вы окажетесь вторым пострадавшим. И когда прибудут спасатели, им придется заниматься уже двумя пострадавшими, что ведет к увеличению вдвое необходимых сил и ресурсов, которых всегда не хватает.

А как это выглядит на практике?

Увидели пострадавшего. На этом моменте у большинства взгляд и мысли полностью фокусируются на пострадавшем, а это совсем неправильно. Тут вы должны отвлечься от пострадавшего и оценить, насколько это возможно, ситуацию вокруг.

Проверьте наличие факторов, которые могут угрожать вам в первую очередь. Это может быть, например, поражение электрическим током, наличие газа в помещении, или предмет, который может упасть на вас сверху, или человек с оружием.

Если обнаружили какую-то опасность для себя и можете ее устранить своими силами, устраняйте. Если не можете устранить, вызывайте помощь и ждите. Смогли устранить опасности для себя? Переходите к опасностям, которые угрожают пострадавшему, и также устраняйте их по возможности или вызывайте помощь и ждите.

Оценка количества пострадавших: необходимость дополнительных сил и средств

Теперь необходимо провести быструю оценку количества пострадавших и принять решение о необходимости дополнительной помощи. Т.е. есть если вы одни, а пострадавших несколько, очевидно, что вы не сможете оперативно помочь всем, необходимо вызывать помощь. После чего можно приступать к оказанию помощи самому тяжелому потерпевшему.

Механизм травмы

После быстрого осмотра места происшествия мы можем сделать предположение о том, что произошло здесь и привело к НС. Например, зайдя в комнату и увидев пострадавшего на полу без сознания, в углу перевернутый стул, а на полу разбитую лампочку, можно предположить падение человека, которое могло вызвать черепно-мозговую травму (ЧМТ) или перелом.

Здесь же нам важно определить: механизм травмы обладал высокой или низкой энергией, и характер травмы локальный или общий. Так, например, ДТП или падение с большой высоты будут иметь механизм с высокой энергией, а характер травм будет общим:

А в случае ножевого ранения, наоборот, будут низкая энергия и локальный характер травмы.

Это может помочь в дальнейшем, когда необходимо будет решить, какие именно манипуляции необходимы для оказания первой помощи.

Применение средств индивидуальной защиты (перчатки)

Снова обращаем внимание на свою безопасность. Крайне не рекомендуется трогать человека, а тем более иметь контакт с кожей и биологическими жидкостями (слюна, кровь и т.п.) голыми руками. На наших руках всегда имеются микроскопические ранки, через которые может передаться заболевание (СПИД, гепатит и т.п.) от пострадавшего при контакте с ним голыми руками. Поэтому всегда необходимо надевать медицинские перчатки перед осмотром и контактом с пострадавшим:

Конечно, этим можно пренебречь, если речь идет о вашем близком. Соответственно для того, чтобы иметь возможность оказать ПП незнакомцу на улице, у вас всегда должны быть при себе медицинские перчатки. При этом важно помнить, что, как и с любым снаряжением, вы должны потренироваться заранее, чтобы научиться быстро управляться в ситуации, когда вы будете в состоянии сильного стресса.

Также у перчаток есть еще одно преимущество. Представьте, что ребенку на улице стало плохо, и вы решаете оказать ему ПП. И в это время подходит его родитель, который не видел, что ребенку стало плохо, а видит лишь незнакомца, который собирается производить какие-то манипуляции с его малышом. Тут велик риск самим очень быстро перейти в категорию пострадавшего. Наличие же медицинских перчаток может немного помочь вам донести до родителя, что вы оказываете ПП ребенку, который пострадал.

Общее впечатление о пострадавшем

Данная информация поможет при анализе ситуации. Даже если вам лично это ни о чем не скажет, то сотрудникам скорой помощи будет чрезвычайно важно, они смогут более эффективно принять решение о том, какая помощь необходима и как быстро.

В скорую помощь одновременно поступает множество сигналов, а бригад, как правило, не такое же количество. При одновременных заявках, например, о сломанной руке и внутреннем кровотечении, очевидно, что нужно отправлять бригаду к человеку с кровотечением.

При взгляде на пострадавшего мы должны постараться собрать о нем следующую информацию:

• Пол, возраст, комплекция. Возраст лучше определять не категориями «молодой», «средних лет» или «пожилой», а хотя бы примерно постараться определить его в цифрах.
• Поза активная или пассивная. Активная поза – это поза, при которой пострадавший применяет мышечные усилия для поддержания текущего положения тела. Например, человек, который сидит на стуле. Без мышечных усилий он бы не удержался на стуле и упал бы с него на пол. Или человек, лежащий на полу, но подпирающий голову рукой. Тут тоже можем говорить об активной позе пострадавшего. Пассивная поза, наоборот, подразумевает полное расслабление тела и отсутствие мышечных усилий для поддержания положения тела. На иллюстрации ниже вы можете увидеть активную позу:

А на следующей – пассивную:

• Активность, подвижность, реакции. Оценка этих параметров также дает нам представление об общем состоянии пострадавшего. Помимо прочего эти параметры, как и поза, говорят нам в том числе и об уровне сознания, о котором будет сказано чуть позже.
• Очевидные травмы. Мы можем сразу визуально, еще до того, как прикоснуться к пострадавшему, постараться определить очевидные травмы, такие как, переломы, порезы, ушибы и т.п.
• Сильные кровотечения. Одна из самых критичных и требующих немедленных действий ситуация. При сильном кровотечении речь идет о нескольких минутах, в течение которых спасатель должен оказать ПП и остановить сильное кровотечение. На этом этапе мы можем визуально оценить наличие или отсутствие большой лужи крови вокруг пострадавшего. Если же вы обнаружили наличие такого кровотечения, его необходимо устранить перед тем, как двигаться дальше по алгоритму.

Теперь переходим к следующему пункту.

Оценка уровня сознания (AVPU)

Следующий наш шаг, согласно алгоритму, заключается в определении уровня сознания пострадавшего. Мы привыкли считать, что человек может быть в сознании, а может быть без сознания. Так вот в рамках оказания ПП нам необходимо различать несколько уровней сознания у пострадавшего:

Как же нам определить на практике этот уровень? Давайте разбираться.

Это шаг в алгоритме, с которого нам необходимо начать тактильный контакт с пострадавшим, и, конечно, вы уже будете в перчатках к этому моменту, ведь так?

Первым делом надо заговорить с пострадавшим, представиться, спросить, нужна ли ему помощь. Это, кстати, необходимо не только для определения уровня сознания, но и чтобы избежать казуса, если человек просто спит, а вы сходу начнете накладывать ему жгут на конечность или делать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Если человек отвечает вам осознанно и связно, можно сделать вывод, что он в сознании (уровень А).

Если человек реагирует только на звук вашего голоса, но вместо внятного ответа, например, лишь издает какие-то звуки, это будет уровень, при котором пострадавший реагирует только на голос (уровень V).

Но перед тем, как приближаться к пострадавшему, давайте поговорим о том, как правильно подходить и располагаться возле человека. Для простоты понимания, давайте представим, что пострадавший лежит на спине.

Для начала надо помнить, что подходить к человеку надо по возможности так, чтобы находиться в его поле зрения. Это нужно для того, чтобы не волновать лишний раз пострадавшего и не создавать ситуацию, при которой он вынужден будет совершать движения в попытке увидеть того, кто подходит к нему вне поля его зрения.

Также важно помнить, что, когда вы расположитесь возле пострадавшего, ваша поза должна быть устойчивой. Например, присесть на одно колено сбоку от человека. Такой вариант будет оптимальным и для пострадавшего, и для того, кто оказывает первую помощь:

А вот если вы присядете на корточки, есть риск завалиться вперед или назад, например, если пострадавший вас случайно толкнет. В то же время нельзя находиться над человеком так, что он может вас задеть или ударить:

Разобрались с тем, как располагаться возле пострадавшего, давайте вернемся к алгоритму и его этапу по определению уровня сознания. А именно к проверке реакции организма на боль.

Чтобы адекватно проверить реакцию на боль, достаточно зажать мочку уха большим и указательным пальцами и ногтем большого пальца хорошенько надавить на мочку. Если вы получили реакцию организма пострадавшего (застонал, дернулся и т.п.) на такое действие, то уровень сознания – реагирует на боль (уровень Р).

Если же и после надавливания на мочку пострадавший не проявляет никаких реакций, можно считать такого человека без сознания (уровень U).

Критические состояния (CABC)

Следующий шаг включает в себя проверку на наличие критических угрожающих жизни состояний у пострадавшего. Ее необходимо также проводить быстро и оперативно.

Такая проверка включает в себя:

Что все это значит?

Катастрофические кровотечения

Катастрофические кровотечения представляют крайнюю опасность для жизни человека. При наличии катастрофического кровотечения можно говорить о необходимости его устранения в течение четырех минут, иначе для пострадавшего может быть уже слишком поздно.

Для проверки нам необходимо, конечно же, быть в медицинских перчатках. Как вы помните, мы уже оценили визуально обстановку с катастрофическим кровотечением, и допустим, мы не увидели большую лужу крови вокруг пострадавшего. Теперь первым шагом аккуратно ощупываем рукой в перчатке шею пострадавшего с тыльной стороны и после осматриваем свою руку на наличие следов крови. Если есть много крови, занимаемся кровотечением и только потом переходим к следующему шагу.

Далее мы должны проверить зону от подмышки до пояса. Проводим руками вдоль корпуса от подмышки до пояса, смотрим на наличие крови на перчатках. Если есть, устраняем, потом идем дальше.

Заключительный шаг – проверить зону паха и внутренней поверхности бедер. Также проводим руками от паха по внутренней стороне бедер. Смотрим на наличие большого количества крови.

Значительный объем крови, который может впитать толстая одежда, особенно критичен для детей, в организме которых в принципе объем крови значительно меньше, чем у взрослого человека. Также надо помнить, что мембранная одежда будет препятствовать просачиванию крови, скрывая кровотечение.

Еще один важный нюанс, о котором надо помнить: при использовании перчаток черного цвета кровь на них будет плохо видна. Поэтому лучше применять перчатки белого или синего цвета. И, если вы уж решили оказать ПП, приобретите несколько пар качественных перчаток подходящего размера, чтобы в ситуации оказания ПП не мучиться с перчатками, которые не налезают на вашу руку, или, наоборот, слишком велики или просто рвутся при попытке их надеть.

Дыхательные пути

Следующее на очереди – это визуальная проверка верхних дыхательных путей. Тут мы должны осмотреть ротовую полость и нос на наличие посторонних предметов, затрудняющих дыхание пострадавшего, а также проверить, нет ли тревожных звуков (хрипов, бульканья и т.п.)

При этом надо помнить, что речь идет не только о том, что какой-то предмет попал в рот пострадавшего, но и про ситуации, когда пострадавший упал лицом вниз на мягкую рыхлую землю или снег, которые также могут заблокировать верхние дыхательные пути.

В этой ситуации, если мы видим открытыми для дыхания хотя бы половину рта или носа, можно считать, что дыхание может быть нормальным. Если же есть блокировка дыхательных путей чем-либо, необходимо устранить причину блокировки.

Дыхание

После того, как проверили, что человек имеет механически возможность дышать, нам необходимо проверить наличии самого дыхания.  

Для этого потребуется нагнуться так, чтобы ухо оказалось над ртом пострадавшего, взгляд был направлен вдоль тела пострадавшего в сторону его грудной клетки, а рука должна располагаться на животе пострадавшего. Таким образом мы сможем проверить наличие дыхания у человека по трем каналам «слышу, ощущаю, вижу»:

Ухом, расположенным рядом со ртом пострадавшего, мы можем услышать дыхание. Рукой мы можем почувствовать движения тела пострадавшего при дыхании, если оно есть. А взгляд вдоль тела дает возможность визуально зафиксировать движения грудной клетки при дыхании.

Очень важный нюанс при проверке дыхания у пострадавшего заключается в том, что необходимо проводить проверку в течение 10 секунд. Бывают ситуации, когда дыхание у человека может снижаться до 9-10 вздохов в минуту (при норме 14-20), т.е. один вдох и выдох в 6-7 секунд.

Таким образом, если ваша проверка будет длиться 2-3 секунды, вы просто пропустите такое редкое дыхание, а вашим выводом станет, что у человека отсутствует дыхание вовсе и необходимо делать СЛР, чего нельзя делать тому, у кого в действительности есть дыхание и сердцебиение. При проверке дыхания необходимо прямо отсчитать промежуток времени в 10 секунд.

Если дыхание присутствует, то двигаемся дальше по алгоритму. Если дыхания нет, необходимо предпринять срочные меры для спасения пострадавшего.

Кровообращение

Заключительный этап первичного осмотра – это проверка кровообращения у пострадавшего:

Для этого проверяем наличие и симметричность пульса на периферии (запястье, лучевая артерия):

А также в центре (шея, сонная артерия):

Тут важно как наличие пульса, так и его симметричность между центром и периферией. Важно учитывать, что, например, холод может заставить кровь отойти от периферии, и в таком случае вы можете не определить пульс на запястье, при этом такая ситуация не говорит о критичном нарушении кровообращения.

В процессе измерения пульса пострадавшего мы можем оценить состояние его кожного покрова. Нужно определить, какая у него кожа: сухая или влажная, теплая или холодная. Холодная и влажная кожа будет тревожным признаком.

Нормой времени, за которую пятно должно исчезнуть в нормальной ситуации, считается промежуток времени менее двух секунд. Увеличенное время заполнения капилляров кровью говорит нам о проблемах с кровообращением. Но тут важно учитывать, что есть ряд факторов, влияющих на время исчезновения белого пятна, например, холод или преклонный возраст.

Выводы по результатам первичного осмотра

Натренированный человек должен тратить на первичную оценку около одной минуты. Через минуту нам надо ответить на два вопроса:

• Критичен ли пострадавший?
• Стабилен ли пострадавший?

Мы не можем не ответить, но можем позже изменить оценки.

Давайте разберемся, как определить критичность и стабильность пострадавшего по результатам первичного осмотра.

Критичность

Признаками критичности будут являться:

Опасный механизм травмы

К опасным механизмам травмы мы можем отнести, например, падение человека, при котором был удар головой. В этом случае можем предположить наличие ЧМТ у пострадавшего. ЧМТ может не иметь четких симптомов в моменте, но мы всегда должны склоняться в сторону большей тяжести положения пострадавшего. Мы не можем оказать достаточную помощь пострадавшему с ЧМТ, поэтому для нас такой человек будет категорироваться как критичный. При этом человек, который получил ожог пальцев кипятком или повреждение связок голеностопа, не является для нас критичным.

Высокая группа риска

Во-первых, к высокой группе риска мы можем причислять пострадавших по их возрасту. Очень молодой или очень старый человек должны рассматриваться спасателем как пострадавшие из категории критичных. Также к критичным пострадавшим мы можем отнести людей с хроническими заболеваниями.

При осмотре

Если во время первичного осмотра пострадавшего вы обнаружили:

Во всех этих случаях состояние пострадавшего следует считать критичным. Теперь поговорим о стабильности.

Стабильность

Здесь мы должны дать оценку вероятности ухудшения состояния пострадавшего в ближайшее время. Если это пострадавший с ЧМТ, мы не можем быть уверенны в стабильности его состояния в ближайшее время. И напротив, человек с повреждениями связок голеностопа достаточно стабилен в обозримой перспективе.

Для чего мы определяем критичность и стабильность?

Определение критичности и стабильности пострадавшего определяют срочность транспортировки. Ребенок с подозрением на ЧМТ требует срочной доставки в больницу, где ему будет оказана медицинская помощь специалистами. А вот пострадавший с ожогом пальцев руки кипятком уже не требует такой срочной транспортировки в медицинской учреждение.

Другими словами, мы должны принять для себя решение: оказываем ПП пострадавшему на месте происшествия или организуем его срочную доставку к медицинским специалистам.

На этом можно подвести итог сказанному.

Теперь вы знаете, что, прежде чем подходить к пострадавшему, вам необходимо определить безопасно ли это для вас. Также важным моментом будут перчатки, если вы не хотите заболеть после своей помощи человеку. Помните главное правило – не множить количество пострадавших!

Кроме того, прежде чем оказывать ПП, необходимо определить состояние пострадавшего и характер его травм, идя от сложного к простому. Не стоит тратить время на порезанный палец, если человек не дышит. Но если под пострадавшим лужа крови, необходимо сначала остановить это кровотечение, и лишь после продолжить осмотр.

И еще один важный момент напоследок: если вы пришли к выводу, что человеку необходима сердечно-легочная реанимация, сначала вы звоните в «Скорую» и сообщаете о пострадавшем, и лишь потом приступаете к СЛР, иначе у вас есть шанс «качать» его вечно (а это невозможно).

Проверьте свои знания

Если вы хотите проверить свои знания по теме данного урока, можете пройти небольшой тест, состоящий из нескольких вопросов. В каждом вопросе правильным может быть только один вариант. После выбора вами одного из вариантов система автоматически переходит к следующему вопросу. На получаемые вами баллы влияет правильность ваших ответов и затраченное на прохождение время. Обратите внимание, что вопросы каждый раз разные, а варианты перемешиваются.

Далее мы поговорим о вторичном осмотре.

Дима Калюжный