Иногда все идет не по намеченному сценарию: не соблюдаются договоренности, ломается техника, подводят люди и рушатся, казалось бы, самые продуманные планы.
В такие моменты важно не только решить возникшую проблему, но и сделать так, чтобы она больше не повторилась. Для этого необходимо дойти до первоисточника и понять главную причину, которая чаще всего лежит далеко не на поверхности.
Именно тогда на помощь приходит простое, но очень эффективное правило «5 почему» – один из самых популярных инструментов анализа первопричин в арсенале бережливого управления.
Что такое метод «5 почему»?
Непредвиденные ситуации могут возникнуть в любой команде или процессе. Часто они являются лишь следствием более глубоких проблем, где причину трудно выявить с первого раза, а неумение и нежелание людей правильно говорить о совершенных ошибках лишь усугубляют ее.
«5 почему» – метод обсуждения проблемной ситуации, позволяющий добраться до первоисточника с помощью последовательных ответов на вопрос «Почему?» Он получил свою популярность благодаря компании «Тойота», являющейся образцово-показательной в применении принципов бережливого производства.
Быстрое решение возникшей проблемы может быть удобным, однако оно не гарантирует защиты от повторения подобных ошибок. Вот почему так важно сосредоточиться на поиске первопричины для предотвращения данных инцидентов в дальнейшем.
Любой врач скажет, что боль чаще всего является следствием каких-либо нарушений в организме. Можно, конечно, пить обезболивающее и тем самым облегчать симптомы болезни, делая при этом вид, что все хорошо. Но это не только не решит возникшие проблемы со здоровьем, но и может еще больше усугубить их. Именно поэтому грамотные специалисты, пообщавшись с пациентом, назначают ему лечение, направленное на устранение причины заболевания.
Каждая системная ошибка устроена подобным образом: чем она серьезнее, тем глубже будет зарыта истинная причина ее возникновения.
В «5 почему» используются контрмеры, а не решения. Контрмера – это действие или набор действий, направленных на предотвращение повторного возникновения проблемы, в то время как решение может быть направлено только на устранение симптома. Таким образом, контрмеры более надежны и с большей вероятностью предотвратят повторение подобной ситуации.
Правило «5 почему» – это простой и эффективный инструмент для нахождения корня ошибки, который можно использовать для поиска и устранения неисправностей, решения проблем и повышения качества работы в целом.
История появление правила
Автором правила стал японский изобретатель и предприниматель Сакити Тоеда, ставший прародителем знаменитой и по сей день компании Toyota.
Испытывавший с ранних лет тягу к изобретениям, будущий ученый мечтал оптимизировать работу ткацкого станка, на котором работали его мама и бабушка, чтобы избавить их от изнурительного труда [Kanbanize, 2020].
Когда ему исполнилось двадцать лет, он принял важное решение покинуть родную деревню и отправиться в Токио, где увидел современные фабрики, использовавшие новейшее оборудование, и перенял их опыт.
Вернувшись домой, вдохновенный индустриальными пейзажами, Сакити занялся совершенствованием ручного ткацкого станка, который выглядел громоздким и непростым в использовании.
Потратив десятки лет на работу, он смог усовершенствовать станок с помощью специального механизма, задачей которого было останавливаться, если нить рвалась. Этот принцип автономной автоматизации получил название «принцип Дзидока» и лег в основу производственной системы компании Toyota [Kanbanize, 2020].
Дзидока предполагает качественное предупреждение ошибок в процессе производства и отсутствие необходимости у рабочих быть привязанными к машинам, что, в свою очередь, позволяет генерировать новые идеи и оптимизировать рабочий процесс.
В ноябре 1926 года под руководством Сакити Тоеда была основана компания Toyoda Automatic Loom Works, ставшая прародительницей знаменитого автомобильного концерна Toyota. Компания прославилась благодаря производству продукции, опережавшей свое время.
Сакити уделял большое внимание повышению качества и бережливому производству. Он полагал, что секрет успеха в решении проблемы состоит в том, чтобы каждый раз задавать вопрос «Почему?» для понимания первопричины и поиска решения. Именно благодаря ему правило пяти почему приобрело такую популярность.
Область применения правила «5 почему»
У компании Toyota, активно поддерживающей принципы бережливого производства, существует философия «пойти и посмотреть». Это означает, что принятие решения основано на глубоком понимании того, что на самом деле происходит в производственном цехе, а не на том, что, по мнению кого-то из членов совета директоров, может происходить. Методика эффективна именно по той причине, что ответы исходят от людей, которые имеют практический опыт решения рассматриваемой задачи или проблемы [Mind Tools, 2020].
Метод «5 почему» отлично подходит для поиска и устранения неисправностей, повышения качества работы и решения простых или умеренно сложных проблем.
Этот простой прием часто может быстро указать на первопричину проблемы. Простота инструмента также придает ему большую гибкость, к тому же сам он хорошо сочетается с другими методами и техниками. Он часто ассоциируется с бережливым производством, где используется для выявления и устранения расточительных методов и на этапе анализа методологии повышения качества «Шесть сигм» [Reliable Plant, 2020].
Правило «5 почему» пользуется большой популярностью не только в Toyota. Большинство современных компаний активно применяют методику для решения возможных проблем. Так, например, в компании Buffer, занимающейся разработкой одноименного сервиса для планирования публикаций в социальных сетях, активное обсуждение ошибок стало ритуалом.
Вот как бывший технический директор компании Сунил Садасиван описывает данный процесс работы: «Что мне действительно нравится в этом, так это то, что это позволяет нам беспокоиться о проблемах, когда они возникают, и помогает нам работать над тем, чтобы они больше не повторились. В то же время это позволяет нам не беспокоиться о проблемах, которых не было. Теперь я верю, что, если произойдет что-то, чего мы не предвидели, мы проведем «» и извлечем уроки. Мы позволяем пяти принципам «почему» определять, какая документация нам нужна или какие корректировки необходимо внести в наш процесс адаптации» [Buffer blog, 2018].
Часто проблемы, которые рассматриваются как технические ошибки, на самом деле оказываются проблемами человека и процесса. Вот почему поиск и устранение основной причины имеют решающее значение, если стоит задача избежать их повторения [Kanbanize, 2020].
Правило активно применяется не только для решения проблем в компании, но и пользуется большой популярностью у психологов. Часто клиенты, приходящие на консультации, не могут понять корень проблемы, возникшей в их жизни, или же сами не до конца осознают, чего именно они хотят. В таких случаях им на помощь приходит правило пяти почему [Вестник психологии, 2017].
С его помощью абсолютно каждый может проанализировать волнующие его вопросы: ошибки в работе, сложности в отношениях с близкими, неудовлетворенность качеством жизни.
Последовательно задавать вопросы «Почему?» может не только психолог. Подобную рефлексию можно провести даже самостоятельно, но при условии, что человек честен сам с собой и готов дойти до истинной причины, а не прикрыться первым попавшимся вариантом.
Независимо оттого, в каком контексте применяется техника, она будет полезна как для решения внутриличностных проблем, так и для оптимизации работы большой корпорации.
Пример применения метода
Пять почему – простая техника, помогающая быстро определить первопричину ошибки. Анализируя ситуацию, следует задать несколько вопросов «Почему?» или «Что вызвало эту проблему?» [Lifetime Reliability, 2020].
Довольно часто ответ на один вопрос «Почему?» порождает очередное «Почему?» Именно это и позволяет в конечном счете докопаться до истины.
Приведем наглядный пример применения правила. Для этого разберем ситуацию, когда ответственный специалист не отправил информационный бюллетень о последних обновлениях программного обеспечения вовремя.
На первый взгляд может показаться, что причина ошибки очевидна: сотрудник в силу определенных причин не выполнил своих обязательств. Но с помощью правила «5 почему» можно выявить другие слабые места, существующие в компании.
Давайте представим разбор ситуации по технике:
- Почему мы не отправили информационный бюллетень вовремя?
- Обновления не были реализованы до указанного срока.
- Почему обновления не были реализованы вовремя?
- Потому что разработчики все еще работали над новыми функциями.
- Почему разработчики все еще работали над новыми функциями?
- Один из новых разработчиков не знал процедур.
- Почему новый разработчик не был знаком со всеми процедурами?
- Его не обучили должным образом.
- Почему его не обучили должным образом?
- Потому что технический директор считает, что новым сотрудникам не нужно тщательное обучение и они должны учиться во время работы.
В итоге мы видим, что основная причина оказалась совершенно иной, чем могло показаться на первый взгляд. То, что изначально воспринималось как проблема, вызванная забывчивостью или безответственностью сотрудника, на самом деле оказалось проблемой процесса и системы в целом. Это существенно меняет подход к ее решению [Секрет фирмы, 2016].
Таким образом, цель анализа «5 почему» состоит в том, чтобы глубоко изучить определенную проблему, пока она не покажет вам настоящую причину.
Плюсы и минусы метода
Правило «5 почему» – это простой и эффективный инструмент для решения проблем. Но, как и любой инструмент, он обладает преимуществами и недостатками.
К плюсам метода относится то, что для успешной его реализации не требуется обладание специальными знаниями и навыками. Достаточно уметь задавать вопросы, слушать ответы и правильно вычленять информацию из них.
Пожалуй, самое замечательное в правиле пять почему то, что оно побуждает принимать конкретные меры, чем просто найти виноватого и заставить его раскаяться. Именно оно часто указывает на ошибки в системе, организационные проблемы или области, в которых необходимо улучшить процессы [Lifetime Reliability, 2020].
Метод «5 почему» помогает команде сосредоточиться на поиске первопричины любой проблемы. Это побуждает каждого ее члена делиться идеями для постоянного повышения качества работы, а не обвинять других, что придает сотрудникам уверенности в том, что они могут справиться с любой проблемой и предотвратить повторяющиеся сбои в процессе [Medium,2018].
Однако помимо очевидных плюсов, противники метода озвучивают ряд его недостатков. Так, например, бывший управляющий по глобальным закупкам Toyota Теруки Минора озвучил следующие минусы:
- неспособность участников команды выйти за пределы своих возможностей, поскольку человеку сложно найти причины, о которых он просто не знает;
- сложность перехода от гипотетических домыслов к разбору объективных причин;
- частое нежелание участников команды углубляться в глубокий анализ и поиск первопричины;
- разные взгляды участников на ситуацию, что значит широкий разброс мнений;
- сложность применения правила для анализа более серьезных проблем;
- склонность к выделению одной причины вместо возможных нескольких.
Еще одна распространенная проблема заключается в том, что сложные проблемы редко имеют только одну причину, и искать первопричину легче в теории, чем на практике [Reliable Plant, 2020].
Самый простой способ сорвать встречу – настаивать на рассмотрении все большего и большего числа побочных причин, пока команда не начнет двигаться по кругу. Даже люди с благими намерениями могут нанести такой же ущерб, просто чрезмерно сосредоточившись на технических или вспомогательных вопросах. Однако при правильном подходе и понимании процесса почти всех перечисленных недостатков легко избежать.
Правила проведения методики
Часто когда что-то идет не так, люди склонны воспринимать это как кризис и искать виноватых. В таких случаях им бывает трудно абстрагироваться от эмоций и оценочных суждений. Но этому стоит учиться, если вы хотите выносить из каждой проблемной ситуации уроки и пользу.
Вот несколько советов, как сделать процесс обсуждения проблемы по методике пяти почему максимально эффективным [Medium,2018]:
- Проводите встречу, по возможности, сразу после обнаружения проблемы для максимально эффективного ее решения «по горячим следам».
- Ищите ответы, основанные на фактах: они должны быть отчетом о событиях, которые действительно произошли, а не предположениями о том, что могло произойти.
- Сформируйте полную картину, прежде чем делать какие-либо выводы. Задавайте вопрос «Почему?» столько раз, сколько необходимо, пока команда не сможет определить основную причину исходной проблемы.
- Останавливайтесь вовремя. Вы узнаете, что докопались до истины, когда на вопрос «Почему?» больше не будет звучать полезных ответов.
- Если вы определили более одной существенной причины, повторите этот процесс для каждой из различных ветвей анализа, пока не найдете основную причину для каждой из них [Psihologii.ru, 2020].
- Цифра «5» из «5 почему» на самом деле просто номинальна. В некоторых случаях вам может потребоваться спросить «Почему?» еще несколько раз, прежде чем вы доберетесь до корня проблемы. В других случаях вы можете достичь этой точки до того, как спросите «Почему?» 5 раз.
- Не задавайте слишком много вопросов «Почему?», после того, как получили ответ на главный вопрос и определили первопричину. Если вы продолжите работу, вы можете получить массу необоснованных предложений и жалоб, что не является целью данного обсуждения. Сосредоточьтесь на поиске первопричины.
Важно помнить, что практически любую проблему можно предотвратить, поскольку часто они вызваны недостаточно надежными системами, а не индивидуальной некомпетентностью. Даже если сотрудник совершает ошибку, необходимо задать вопрос: «Почему наши инструменты позволили допустить эту ошибку так легко?»
Пошаговый алгоритм проведения встреч по правилу «5 почему»
5 почему предполагает проведение встреч сразу после обнаружения проблем, с которыми сталкивается компания. Эти проблемы могут быть любыми: ошибки разработки, простои сайта, сбои маркетинговой программы, конфликты с заказчиками, клиентами или даже внутренние пропущенные графики. Каждый раз, когда происходит что-то неожиданное, необходимо провести анализ первопричин [Reliable Plant, 2020].
Со временем сотрудники привыкают к правилу пяти почему и даже сами инициируют подобный анализ при возникновении любой ошибки.
Предлагаем вам пошаговый алгоритм проведения разборов ошибок по правилу «5 почему», который можно применять без специальной подготовки.
Сформируйте команду
Одним из ключевых факторов успешного внедрения методики является принятие взвешенного решения. Это означает, что данный процесс решений должен основываться на глубоком понимании того, что на самом деле происходит на рабочем месте.
Другими словами, процесс анализа первопричин должен включать мнение людей с практическим опытом. Ведь именно они смогут предоставить наиболее ценную информацию о любой проблеме, которая возникает в их области знаний.
Соберите вместе сотрудников, которые знакомы со спецификой проблемы и с процессом, который пытаетесь исправить. Хорошо, если это будут представители разных отделов, поскольку, создавая кросс-функциональную команду, вы получаете возможность взглянуть на ситуацию с разных сторон.
Выберите человека, который будет руководить встречей
Собрав команду, выберите одного человека в качестве фасилитатора, который сможет задавать вопросы, направлять беседу в нужное русло и распределять ответственность за решения, полученные в результате обсуждения.
Некоторым организациям нравится назначать руководителем подобных встреч экспертов, обладающих конкретной зоной ответственности. Преимущество данного подхода в том, что такой сотрудник помогает команде находить хорошие решения в соответствии со своими компетенциями.
Руководителем обсуждения может быть абсолютно любой член команды. Для этого не требуется специальной квалификации, опыта, знаний или руководящей должности. Достаточно просто уметь слушать, делать необходимые записи и сохранять объективность даже при самых эмоциональных обсуждениях.
Кстати, умение не просто слушать, но и слышать своего собеседника является одним и ключевых в укреплении отношений любого рода. На онлайн-программе «Лучшие техники коммуникации» мы подготовили для вас отличную подборку упражнений, направленных на тренировку такого важного навыка. Программа будет полезна всем, кто живет в социуме и, хотя бы 5 минут в день уделяет общению с родными, друзьями, коллегами, партнерами и даже незнакомыми людьми.
Определите проблему
Обсудите ситуацию с командой и четко сформулируйте проблему, которую предстоит разобрать. Это важно, поскольку исследование большой проблемы может занять много времени. Чем конкретнее будет поставлена задача, тем проще будет найти эффективное решение.
Правило «5 почему» подразумевает работу с четко прописанными ошибками. Вместо размытых формулировок вроде «мы плохо работаем» необходимо указывать более конкретные определения, например, «мы опоздали с заказом клиенту на две недели».
По возможности понаблюдайте за ситуацией в действии. Обсудите это со своей командой и напишите краткое и ясное изложение проблемы, с которым все согласны.
Имейте в виду, что процесс опроса лучше всего подходит для простых или умеренно сложных задач. Сложные проблемы могут выиграть от более глубинного анализа, хотя использование метода пяти почему все равно может быть полезно.
Обсудите проблему с помощью метода «5 почему»
Запишите предварительно согласованную с командой проблему на доске или стикере, оставив вокруг достаточно места, чтобы добавить ответы.
Затем начните анализировать проблему и спросите, почему она возникла. Убедитесь, что ответ действительно обоснован и подкреплен фактами, а не эмоциями и предположениями, и затем задайте вопрос еще раз. Продолжайте процесс, пока не найдете первопричину проблемы и не сможете определить контрмеру, которая предотвратит ее повторение.
Пять вопросов – достаточно условное количество. На самом же деле вопрос «Почему?» должен звучать столько раз, сколько потребуется, пока не будет найдена первопричина ошибки.
Постарайтесь сосредоточиться только на одной ситуации. Помните, что «5 почему» не сводится к исчерпывающему обзору всех проблем. Речь идет о быстром определении вероятной основной причины.
Определите дальнейшие шаги
Определившись с причинами возникновения проблемных ситуаций, коллективно сформулируйте ряд мер по их устранению для каждого ответа. После этого должны стать очевидными соответствующие контрмеры или изменение процесса.
Обязательно ознакомьте с результатами обсуждения всех участников команды и распределите ответственность за исправление ошибки, а также назначьте ответственных за реализацию программы.
Для каждого сотрудника, даже если он не будет принимать непосредственного участия в работе над ошибками, важно оставаться в курсе и понимать, какие меры будут реализованы для исправления ситуации.
Знакомство всех членов коллектива с результатами обсуждения позволяет достичь двух важных целей: распространить знания по всей организации и предоставить свидетельство того, что участники команды серьезно относятся к проблемам.
Проведите работу над ошибками
После того, как команда обнаружит основную причину возникновения проблемной ситуации, пропишет контрмеры по ее устранению, стоит начать реализовывать задуманное.
По прошествии заранее обговоренного срока участникам обсуждения необходимо снова встретиться и проверить, оказали ли проведенные мероприятия положительное влияние на ситуацию. Если нет, процесс следует повторить.
Конечно, данный алгоритм не является универсальным шаблоном для всех ситуаций. Но он включает в себя основные шаги, благодаря которым начать работать по правилу пяти почему можно уже сегодня.
Заключение
Каждая команда сталкивается с препятствиями в своей повседневной работе. Устойчивые или повторяющиеся ошибки часто являются симптомами более глубоких проблем. Быстрые исправления могут показаться удобными, но они часто решают только поверхностные проблемы и тратят впустую ресурсы, которые в противном случае можно было бы использовать для устранения реальной причины.
И как бы ни был велик соблазн пойти по пути наименьшего сопротивления, именно детальный анализ первопричин позволит действительно исправить ситуацию. Именно использование правила «5 почему» поможет вам найти основную причину любой проблемы и защитить процесс от повторяющихся ошибок и сбоев.
